行业动态

 2018年7月1日，由上海市高血压研究所主办、中国高血压联盟指导的2018多重心血管危险因素管理论坛（Multiple Cardiovascular risk factors Management forum, MCM）在上海斯格威铂尔曼大酒店如期举行。论坛设置血压血脂双重管理和达标、心血管疾病抗栓策略、心脑血管疾病的多重危险因素管理策略和临床病例讨论四大专题，上海心血管领域大咖云集，各级医院心血管内科临床医生200余人齐聚，研多重心血管危险因素协同管理之道，习心血管全面保护之益。

中国高血压联盟主席、上海交通大学附属瑞金医院高血压科主任王继光教授和上海交通大学附属第六人民医院心脏中心主任魏盟教授受邀为会议致开幕辞

专题一“血压血脂双重管理和达标”由王继光教授与复旦大学附属华山医院心内科副主任李勇教授主持。王继光教授首先带来了题为《中国高血压指南的进步与发展》的讲座，我国高血压指南自1999年起经历了多次沿革、不断完善，并将在今年出台第四版。与欧美不同，当前我国的高血压防治重点是将符合目前诊断标准的高血压患者有效管理起来，院内管理与院外管理相结合，在接下来的十年中使高血压知晓率和治疗达标率均达到70%，从而将我国高血压控制率提升至50%。那么，对于老年高血压患者，是采用常规降压目标还是强化降压目标呢？上海交通大学附属瑞金医院高血压科许建忠教授回顾了有关各国指南及其临床证据。强化降压虽然可显著降低出血性卒中风险，但总体死亡率增高，也会带来如肾衰、低血压等不良事件，因此许教授认为，老年高血压患者降压目标SBP<150mmHg证据充分，但2018 ESH指南确定的降压目标SBP 130-140mmHg还有待证据充实。目前老年DBP的目标值缺乏相关研究证据支持，但临床应关注的是不能降得过低（<60mmHg）。复旦大学附属华山医院心内科副主任李勇教授的报告为《高血压患者启动降压治疗的同时联合降脂治疗吗？》。李勇教授指出，血压与血脂的血管的伤害相互促进，且即便血压达标，患者仍有亚临床疾病风险，降压与降脂治疗应双管齐下，尤其在降压达标时，联合降脂治疗能够带来更大的获益与心血管保护作用。但遗憾的是，我国相当一部分患者未能获得足够治疗。鉴于他汀获益与坚持服用时间密切相关，应及早启动治疗并坚持服药。上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科施仲伟教授向与会者讲解了血脂异常治疗临床研究进展，载脂蛋白B（apoB）包括LDL、Lp(a)等，它的增高与心血管疾病风险升高存在着因果关系。在临床中Lp(a)增高十分常见，可直接引起心肌梗死、主动脉瓣狭窄及动脉粥样硬化三大疾病，高Lp(a)也是他汀治疗后残余风险的重要原因。但目前相应的有效治疗药物少、效益一般，代谢过程及病理机制不够明确。施仲伟教授介绍，可能有效降低Lp(a)的新药IONIS-APO(a)-LRx已在进行临床研究，值得期待。

复旦大学附属中山医院心内科副主任周达新教授和上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科丁风华教授共同主持了专题2“心血管疾病抗栓策略”。本专题首先由复旦大学附属华山医院心内科高秀芳教授从房颤筛查与管理策略谈起，房颤患者脑卒中风险高，我国房颤患者知晓率低，因而房颤的筛查十分必要。抗凝治疗是房颤治疗的重点之一，根据房颤患者血栓栓塞的主要危险因素，风险评估主要依靠CHA2DS2-VASc评分。对于抗凝药物的选择，指南已优先推荐新型口服抗凝药（NOACs）。此外，高秀芳教授结合临床经验带来了自己对目前抗凝策略的思考，是否应考虑房颤负荷、消融围手术期是否需停止口服抗凝等，给了与会者更多的启发。随着NOACs的广泛应用，了解药物的特点、规范和科学使用成为了保证药物疗效与安全的前提，上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏内科陈康教授向大家介绍了2018年欧洲心脏节律协会（EHRA）更新的房颤患者NOACs临床实践指导，分为了治疗前的评估与准备、治疗中的注意事项以及AF合并特殊疾病的处理措施三大部分，涵盖了房颤患者应用NOACs的方方面面。NOACs的临床应用还有很多未解的问题，需要等待更多的临床试验结果。2018年ACC第67届科学年会再一次对冠心病患者抗血小板治疗进行深入探讨，周达新教授与大家分享了其中的一些关键问题。双抗是ACS治疗的基础，但DAPT应维持多长呢？临床证据显示，CV风险不同，在DAPT不同时长中的获益也不同，因此国内外指南认为应根据患者的缺血和出血风险制定个体化治疗时程。在抗血小板用药选择中，替格瑞洛较氯吡格雷能更显著降低ACS患者心血管事件风险，但出血事件发生率高。由于两种药物的代谢途径不同，CYP2C19的基因检测能够更好指导用药，改善ACS临床结局。随后，丁风华教授对合并抗凝的抗血小板治疗提出了他的认识。临床上需要长期抗凝的疾病非常多，如患者又需行PCI，出血风险大大增加。对于长期口服抗凝药物（OAC）行PCI的患者，临床研究发现三联抗栓仅降低卒中风险，却大大增加了出血风险，双联抗栓治疗不劣于三联，指南提示应根据患者出血风险选择。无论是双联还是三联抗栓方案，氯吡格雷是指南唯一推荐与OAC联用的P2Y12受体拮抗剂，出血风险更低。最后，丁风华教授指出，许多高危因素是医源性的，例如金属瓣的置换，避免这些因素能够进一步优化抗栓策略。

王继光教授介绍了今年最新发布的亚洲清晨血压管理共识，并结合大量强有力的临床研究证据，着重强调了高血压管理应采用长效、足剂量、联合治疗方案。施仲伟教授就SECURE-PCI研究的结果作了详细解读，这是由巴西卫生部发起和资助的完全中立的多中心随机双盲临床研究，目的是在拟行PCI的ACS患者中评估围术期负荷剂量阿托伐他汀治疗对临床结果的影响，结果证实了围术期立即启动强化阿托伐他汀治疗的安全性。

    专题3主题为“心脑血管疾病的多重危险因素管理策略”，担任主持的是上海交通大学医学院附属同仁医院副院长蒋利教授和上海交通大学医学院附属第九人民医院心内科副主任张俊峰教授。上海交通大学附属第六人民医院心内科马士新教授为我们逐一讲解了冠心病的各项危险因素及其综合管理，高胆固醇血症、高血压、糖尿病、性格、吸烟、不良生活方式、肥胖都是可以改变的冠心病危险因素。对于高胆固醇血症， IMPROVE-IT、FOURIER等研究结果提示了LDL-C水平降至很低不仅是安全的，且能进一步带来心血管获益。马士新教授还强调，在降压联合降脂的同时，冠心病患者还需要保持良好的心态和健康的生活方式，综合管理危险因素。冠心病也是心力衰竭（HF）的重要病因之一，张俊峰教授随后谈及了心力衰竭多重危险因素的管理。心衰是一系列疾病发展的最后阶段，应该从危险因素开始，即对心力衰竭事件链进行早期预防、全面干预。纳入我国8516例心衰患者的China-HF研究显示，在不同类型的心衰中，LVEF>40%的住院心衰患者占62.5%，说明射血分数保留的心衰（HFpEF）在我国并不少见，但在当前指南中还没有令人信服的治疗可降低HFpEF患者的患病率和死亡率，应值得格外关注。会议也邀请了跨学科的专家交流分享，来自上海交通大学附属瑞金医院神经内科的傅毅教授从高血压患者血压昼夜节律的变化上分析了夜间血压下降率和卒中患者的关系。我国是脑卒中大国，高血压是脑卒中的首位危险因素，也是其防治的重要可控因素。正常人的血压呈昼高夜低的节律性波动，节律异常者心血管事件危险增加，傅毅教授结合了自己的研究结果，说明夜间血压下降率与脑白质疏松严重程度呈负相关，进而增加了脑卒中风险。蒋利教授从社区的角度给出了多重心血管危险因素管理对策。我国心血管病死亡率持续上升，形势严峻，危险因素的防治不到位是其中的重要原因之一，从长宁区的心血管患者现状看，60%以上都合并有多个危险因素。美国上世纪后20年冠心病死亡率下降原因中，超过4成是危险因素控制的贡献，2017中国心血管病预防指南也强调了对心血管病危险因素的干预，构建全民预防体系，指南的贯彻与落实必将助力我国的心血管病防治事业。

最后，魏盟教授和海军军医大学附属长征医院心内科主任梁春教授主持了病例讨论专题。上海市第一人民医院肾内科王玲医师的病例是透析中高血压，目前相关的治疗证据不足，多只能从病理生理机制提出，她在临床实践中采用了血透当日晨加用盐酸阿罗洛尔的治疗方案，控制了患者血压。上海交通大学医学院附属瑞金医院北院高血压科胡哲医师从高血压合并肥胖病例讨论了这类患者的综合管理，他们通常合并脂代谢异常、糖尿病、OSAS等多种危险因素，心血管事件风险增加，因此必须要综合管理，在联合降压治疗方案的同时干预生活方式。上海市第一人民医院心内科卢晓峰医师通过房颤合并左房血栓的病例，结合临床研究结果，比较了利伐沙班与华法林在房颤消融围术期的治疗窗、安全性等问题，认为在这类患者中NOAC可替代VKA使用。上海交通大学医学院附属瑞金医院心脏科王晓群医师带来了抗血小板治疗病例，该患者急性广泛前壁心肌梗死，在PCI后抗血小板治疗时，CYP2C19基因检测显示为*2/*2-慢代谢基因型，因而使用替格瑞洛代替了氯吡格雷，最终改善了患者的临床结局。

会议接近尾声，魏盟教授和王继光教授做闭幕总结。在2017年首届论坛的基础上，本届话题更深入、内容更全面，立足前沿成果、贴近临床实际，会议圆满闭幕。